Parmi les nombreuses et
séduisantes promesses du programme "Yoonu Yokkuté" de l’Alliance pour
la République, figure en bonne place la couverture médicale universelle (Cmu), entrant dans le cadre de la
protection sociale universelle et censée
résoudre le problème de l’accessibilité financière aux soins des citoyens
sénégalais. Le président de la République serait même prêt à y consacrer une
allocation substantielle de 90 milliards en dehors du budget actuel du
ministère de la Santé. Nul doute qu’il faut se féliciter de cette volonté
politique clairement manifestée par le nouveau pouvoir, laquelle constitue un
préalable incontournable à l’édification patiente et méthodique d’un système de
couverture maladie universelle qui, plus qu’une simple question budgétaire,
s’avère être un processus extrêmement complexe, pouvant durer plusieurs années,
intrinsèquement lié aux choix politiques et mêmes idéologiques, comme on a pu
le constater, aux Etats Unis, avec la réforme de la santé d’Obama.
Pour relever le faible niveau de
couverture du risque maladie, les nouvelles autorités auront, en effet, fort à
faire face au lourd héritage des politiques de dilapidation des ressources
nationales et d’ajustement structurel des précédentes décennies. Il y a aussi
la gravité de la situation sanitaire des populations, le plus souvent en
rapport avec la pauvreté ambiante et la non-maitrise des déterminants sociaux
de la santé. Enfin, on observe
l’insuffisance et la mauvaise qualité des soins dans des structures
sanitaires publiques délabrées, mal équipées, très peu pourvues en ressources
humaines et de moins en moins accessibles à des usagers ayant un faible pouvoir
d’achat. Autant dire que la mise en place d’une couverture maladie universelle
nécessite la prise en compte de toutes
ces contraintes.
LE LOURD HERITAGE DES POLITIQUES CLIENTELISTES
ET ANTISOCIALES
Au cours des cinquante dernières
années, la protection sociale au sens
large a souvent pâti d’un déficit notoire d’équité et d’efficacité des
politiques sociales dans le contexte de clientélisme et de mal-gouvernance, qui
a, jusqu’à présent, caractérisé les différents régimes politiques de notre
pays. En effet, les politiques d’ajustement structurel de la fin des années 70, ont consacré
la mort de l’Etat-Providence, ce qui avait amené les gouvernements de nombreux
pays en développement, sur injonction des partenaires techniques et financiers
et les organismes onusiens, tels que l’OMS et l’UNICEF, à faire de
l’accessibilité aux soins de santé une priorité des politiques sanitaires.
Malheureusement,
la participation communautaire à la mise en œuvre des programmes de santé,
telle que préconisée par la conférence d’Alma Ata, en 1978, a souvent été
réduite à une participation financière des populations à l’effort de santé, en
vue de décharger l’Etat dans le cadre de ses dépenses de santé. Par ailleurs,
la Réforme Hospitalière, censée permettre d’atteindre l’équilibre financier
dans des structures sanitaires publiques dotées de la personnalité juridique et de l’autonomie de gestion, a considérablement
compromis l’accessibilité financière des hôpitaux publics. Tout se passe, comme si le recouvrement des coûts, qui n’a pas toujours été synonyme d’amélioration
de la qualité des soins, prenait le pas sur une approche de partage solidaire
pour l’accès aux services. Au total, malgré quelques progrès en matière de couverture sanitaire et
d'amélioration du fonctionnement des structures sanitaires, l'équité dans
l'accès aux soins de santé a été très souvent laissée en rade.
UNE SITUATION SANITAIRE PREOCCUPANTE
Sans occulter les succès
indéniables du système sanitaire sénégalais, notamment dans la lutte contre
certaines affections courantes (paludisme, sida…), il faut reconnaître que la
situation d’ensemble demeure préoccupante. Selon le DSRP2, le secteur de la Santé reste caractérisé, dans notre pays,
par une insuffisance en infrastructures sanitaires et sociales et en
prestations de services. Le personnel de santé est insuffisant, mal réparti,
peu motivé à exercer ses activités sur l’ensemble du territoire national, en
particulier au niveau des zones pauvres et reculées. L’accès aux services de santé reste difficile au Sénégal,
surtout en cas d’urgence.
Les
niveaux de mortalité infantile et juvénile sont des indicateurs pertinents pour
apprécier la situation socio-économique dans un pays. Pour la période des cinq
dernières années avant l’EDSV-MICS 2010-2011, le risque de mortalité
infanto-juvénile, c'est-à-dire le risque de décès avant l'âge de 5 ans était de
72‰. En d'autres termes, au Sénégal, environ un enfant sur huit risque de
mourir avant d'atteindre l'âge de 5 ans. Selon la Direction de la Santé
Reproductive (DSR), le taux de mortalité maternelle est passé de 510 à 401
décès pour 100.000 naissances vivantes. Même si l’évolution des mortalités
infantile et infanto-juvénile, au cours des 20 dernières années, met en
évidence une tendance générale à la baisse des risques de décès avant 5 ans, les taux de mortalité infanto—juvénile et maternelle restent encore
inquiétants, surtout au niveau des zones suburbaines et rurales. Il importe
donc, encore plus qu’auparavant, de mettre l’accent sur la santé maternelle et
infantile, d’établir une approche cohérente et multisectorielle des politiques
consacrées à la petite enfance et aux femmes en âge de procréer, dans
lesquelles l’Education au sens large joue aussi un rôle primordial.
LUTTE CONTRE LA PAUVRETE ET LA MAL- GOUVERNANCE
La protection sociale universelle n’a de
chances de réussir que si elle est couplée à la lutte contre la pauvreté et
l’exclusion. En effet, les populations sénégalaises endurent, dans leur grande
majorité, une pauvreté et
une précarité, qui accroissent leur vulnérabilité à cause d’un manque de
revenus disponibles pour faire face à des dépenses sanitaires catastrophiques
ou autres évènements sociaux.
L’absence de systèmes de protection sociale est l’un des principaux
facteurs de maintien des pauvres dans un cercle vicieux de pauvreté et de
création de nouveaux pauvres, notamment pour les acteurs du secteur informel,
constituant ainsi un frein à l’accumulation du capital et à l’investissement. Il importe également de lever les
contraintes limitant l’efficacité des politiques publiques en faveur des
pauvres par l’approfondissement de la
décentralisation, le développement participatif et une gouvernance réellement vertueuse, qui
constitue un préalable incontournable à l’équité en santé.
NECESSITE D’AGIR SUR LES DETERMINANTS SOCIAUX
DE LA SANTE
La mise en œuvre des programmes
sanitaires intervient dans un contexte
de demande sociale exacerbée. Il y a donc une nécessité urgente d’agir
sur les déterminants sociaux de la santé par l’amélioration de la
disponibilité alimentaire des ménages, la préservation d’un cadre de vie
décent, la lutte contre la dégradation de l’environnement, le développement des
programmes appropriés d’éducation sanitaire et la mise en œuvre de politiques
d’habitat social adéquates. Parmi les déterminants sociopolitiques de la santé
figurent aussi les facteurs liés à la répartition du pouvoir, de l’argent et
des ressources.
QUELS PREALABLES POUR LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE ?
Il s’agit, en premier lieu d’améliorer le
fonctionnement du système sanitaire national. Selon l’OMS,
un système de santé qui fonctionne bien, se doit d’améliorer l’état de santé
des personnes, des familles et des communautés en les protégeant contre
les menaces pour leur santé et en atténuant les conséquences financières
de la maladie, par un accès équitable à des soins centrés sur la personne
et l’implication pleine et entière des individus et des communautés aux
décisions qui touchent à leur santé et au système de santé. Il va sans dire
qu’une bonne organisation et un fonctionnement adéquat du système de santé sont
des préalables nécessaires à la réussite de la couverture maladie universelle.
Il
s’agira, en premier lieu, d’assurer la disponibilité des ressources humaines
compétentes dans toutes les structures de santé, en veillant à la satisfaction
de leurs intérêts matériels et moraux. Il faudrait se départir de l’illusion
populiste, consistant à vouloir faire le bonheur du peuple, en faisant
abstraction des intérêts des travailleurs. Les préoccupations des usagers et
des prestataires pourront être conciliés par la signature de contrats de
performances entre organismes d’assurance santé et structures sanitaires. Il
faudra également garantir une bonne accessibilité physique aux services
de santé, en se rapprochant des normes
de l’OMS pour ce qui est de la
couverture en infrastructures sanitaires et en prenant en compte
l’augmentation prévisible de la demande en soins induite par un meilleur accès
aux services. Le relèvement des plateaux techniques, par la disponibilité des
ressources matérielles de bonne qualité (équipements, médicaments,
consommables…), dans toutes les structures de santé, est un impératif pour
une qualité optimale des soins, en prenant en compte la sécurité des patients. Par ailleurs, l’offre de soins devrait être en adéquation avec la demande
de soins, par le biais d’une carte sanitaire qui, sans distinguer le secteur
public et le secteur privé, détermine les structures et les équipements
nécessaires à la prise en charge des soins ainsi que leur localisation. L’opportunité
et la continuité des services à tous les échelons de la pyramide sanitaire, ne
pourront devenir une réalité tangible, que si les décideurs veillent à la
pertinence du système d’orientation-recours, selon les échelons de la pyramide
sanitaire, pour éviter l’engorgement injustifié des structures d’un certain
niveau par des pathologies pouvant être prises en charge par le niveau
inférieur.
Il faudra, dans un deuxième
temps, s’assurer que la volonté politique affirmée en faveur de la couverture
maladie universelle soit sous-tendue par un engagement sans faille en faveur de
l’équité en santé, ce qui peut aller jusqu’à l’instauration d’une
discrimination positive en faveur des pauvres et des personnes défavorisées,
qui rencontrent le plus de difficultés pour accéder aux services de santé. Cela
devrait conduire les décideurs à privilégier les soins de santé primaires, à
vocation principalement préventive, qui sont mis en œuvre par les districts
sanitaires et auxquels on n’a pas encore pu trouver d’alternative crédible pour
fournir des soins de santé de base à la population rurale, mais aussi aux
couches déshéritées en zone urbaine. On ne peut, dès lors, qu’être préoccupé
par la tendance de plus en plus marquée à la commercialisation des soins de
santé doublée d’une nette propension des décideurs politiques à privilégier les
soins curatifs spécialisés par la création intempestive et itérative d’hôpitaux
de plus ou moins grande envergure, même s’il ne s’agit aucunement de
sous-estimer l’importance croissante des affections non transmissibles, qui se
trouvent très souvent être des maladies à soins coûteux et qui affectent de
plus en plus, l’ensemble des couches sociales.
C’est précisément pour amener le
système sanitaire national à répondre de manière équilibrée, avec un bon
rapport coût-efficacité à ces sollicitations diverses et parfois
contradictoires, que les pouvoirs publics se doivent de jouer un rôle de
régulation et d’adopter une gestion axée sur les résultats, qui recommande, à
travers le Cadre de Dépenses Sectorielles à Moyen Terme (CDSMT), la mesure des
résultats obtenus en fonction des ressources utilisées et l’évaluation des
performances enregistrées dans le processus de production des biens et services
de santé. Il faudra donc investir de manière judicieuse, pour que l’offre de
services permette d’obtenir les résultats escomptés, surtout en direction de
l’atteinte des OMD.
Last but least, il faudra exercer un leadership sur l’ensemble du
Secteur de la Santé, y compris sa composante privée, qui en privilégiant la
logique du profit gêne considérablement aussi bien la résolution des problèmes
de santé pour le plus grand nombre que
l’atteinte des objectifs sociaux (en particulier l’équité), par un secteur
public sévèrement handicapé par le manque de moyens. Il s’agira donc de restaurer un secteur public prédominant, digne
de confiance, tout en permettant l’accompagnement par un secteur libéral, qui devra agir en
interrelation avec le secteur précité afin de rendre sauf un accès équitable
aux soins.
De même, il faudra s’efforcer
d’instaurer une bonne gouvernance sanitaire, par l’élaboration, dans le cadre
de processus transparents et participatifs, d’un plan sanitaire national, qui
détermine une orientation claire pour le secteur de la santé, en partant de nos
réalités propres et non d’injonctions des Partenaires Techniques et Financiers,
dans un souci constant du « rendre compte » (redevabilité) et d’adaptation
à l’évolution des besoins.
Concernant le financement de la
Santé, on note des dysfonctionnements causés par l’absence de maîtrise par les autorités
sanitaires des fonds de dotation logés au niveau des collectivités locales, les
normes d’allocation budgétaire favorisant les grands hôpitaux nationaux urbains
au détriment des réseaux de soins de proximité,
les initiatives de gratuité insuffisamment élaborées, à l’origine de la
faramineuse dette hospitalière.
Les défaillances du système
d’approvisionnement et de distribution des médicaments essentiels
principalement au niveau de la Pharmacie Nationale d’Approvisionnement (PNA),
affectent grandement la crédibilité et l’efficacité du système sanitaire, car
compromettant l’accès à des médicaments essentiels, des outils de diagnostic
abordables, ainsi qu’à des consommables (chirurgie, anesthésiques…), au grand dam des couches les plus modestes de
notre pays.
Enfin, l’atteinte des OMD
relatifs à la santé ne pourra se faire que si l’on dispose d’informations de
qualité sur les problèmes de santé grâce à un système national d’informations
sanitaires performants.
QUELLES REFORMES POUR LA COUVERTURE DU RISQUE
MALADIE ?
Les dysfonctionnements de l’assurance risque santé devraient être corrigés,
de la manière suivante :
-
Remédier au fait que les
fonctionnaires doivent supporter 20% des frais de prise en charge et les médicaments et à l’impossibilité de
certaines structures publiques - notamment les postes et centres de santé -
d’admettre les patients porteurs d’imputations budgétaires,
-
Corriger les insuffisances criardes liées à l’identification et au
ciblage des indigents et groupes vulnérables ainsi qu’au déficit d’implication
des communautés de base et des collectivités locales,
-
Impliquer les
mutuelles de santé dans la prise en charge
des personnes indigentes et des groupes vulnérables (IGV), en leur faisant
bénéficier ainsi d’un accès aux soins au même titre que tous les autres
adhérents,
-
Faire bénéficier à ces mutuelles de l’appui de
divers fonds dits d’équité ou de solidarité, permettant des subventions ciblées au
profit des indigents. Il en est ainsi du Fonds National de Solidarité Santé
(FNSS, du Fonds de solidarité dans le cadre du DECAM
(projet de mutualisation du risque maladie dans le cadre de la
décentralisation), grâce à un partenariat noué entre les mutuelles de santé
communautaires, les collectivités locales et l’Etat. Il y a également le Fonds d’Equité du PAMAS (Programme d'Appui au
Développement de la Micro-Assurance Santé), avec la Coopération Belge, pour un
appui au développement de la micro-assurance santé dans les régions de
Diourbel, Fatick et Kaolack…etc.
-
Relever le taux de couverture du risque maladie par le
biais de l’AMO (assurance maladie obligatoire), qui est de l’ordre de 5%,
-
Lutter contre l’évasion
sociale importante, excluant plusieurs salariés, dont ceux bénéficiant de
contrats à durée déterminée et
-
Améliorer la
gouvernance calamiteuse de la plupart des IPM, dont près de 33% rencontrent des
difficultés financières,
-
Corriger certains
travers des IPM telles que le manque de coordination, le caractère désuet du cadre législatif et réglementaire,
l’absence d’un cadre comptable et
financier de référence, d’un manuel de procédures et de médecin-conseil…etc.
Les mutuelles complémentaires rencontrent peu
de difficultés, car disposant d’une base d’adhésion plus large et d’une
capacité financière importante leur permettant de fidéliser leurs adhérents, en
leur offrant des garanties plus conséquentes pour ce qui concerne surtout le
moyen et gros risque. C’est loin d’être
le cas pour les mutuelles communautaires et professionnelles au premier
franc où l’on note des dysfonctionnements persistants liés à un environnement
juridique peu favorable au développement de la mutualité (pas de décret
d’application), à une faiblesse de l’appui de l’Etat et à un faible taux
d’adhésion de la population aux mutuelles de santé...etc. qui finit le
plus souvent par provoquer la déperdition des membres et l’arrêt des
prestations.
Pour améliorer l’équité en santé, il s’agira
d’instaurer des pratiques équitables en matière d’emploi et de travail décent
et d’initier un mécanisme
viable et durable de soutien aux familles les plus défavorisées. Les Sénégalais attendent donc, avec
impatience, la matérialisation des mirobolantes promesses contenues dans le programme "Yoonu
Yokkuté" où il est fait mention de "la mise en place d’un programme massif de 500.000 emplois pour les 7
prochaines années", "d’une formation technique et professionnelle
de qualité en adéquation avec le monde de l’emploi pour 300.000 jeunes
apprentis" et de l’octroi d’allocations ou "bourses de sécurité
familiale" par la création d’une Caisse
Autonome de Protection Sociale Universelle (Capsu),
dont la mise en place devrait intervenir dès 2013.
CONCLUSIONS
Au Sénégal, comme dans la plupart des pays africains, l’accès aux
systèmes de sécurité sociale est réservé
aux travailleurs du secteur formel (patronat, fonctionnaires,
salariés des entreprises et autres travailleurs du secteur formel), qui bénéficient
d’un système de protection sociale de type assuranciel, c’est-à-dire basé sur
un principe liant la distribution de prestations à la fiscalité ou au versement
de cotisations préalables. D’autre part, des initiatives d’exemption et
d’assistance mises en œuvre en faveur de couches sociales particulières,
dites vulnérables relèvent de la protection
sociale ″assistancielle″, conduite par l’État (État central et communes, pour
l’essentiel).
Autant la protection
sociale assurancielle semble avoir été
le fruit d’acquis arrachés, de haute lutte, par les syndicats de travailleurs,
autant l’Assistance semble conduire les démunis, qui en bénéficient, à des
formes de dépendance matérielle et morale, voire d’aliénation, dont ont abusé
les classes dirigeantes de notre pays pour empêcher une remise en cause de leur
domination sur les masses populaires, par le biais du clientélisme politique.
Notre pays, réputé pour l’expertise de ses cadres, vit une crise
multisectorielle, qui frappe, de plein fouet, les secteurs sociaux que sont
l’Education et la Santé. La multiplication des fora, concertations ou assises
venant s’ajouter aux innombrables mouvements d’humeur des syndicats de
travailleurs ne semble pas pouvoir venir à bout des innombrables
dysfonctionnements rencontrés dans ces secteurs. Rien que dans le secteur de la
Santé et de l’Action Sociale, il y a eu les Assises Nationales sur la Santé
tenues en juillet 2000, la concertation nationale sur le système hospitalier en
octobre 2006 et les Assises Nationales de l’Action Sociale de 2008, sans qu’on
puisse noter des améliorations notables dans la prise en charge médico-sociale
de nos compatriotes.
C’est pourquoi, tout en saluant cette nouvelle initiative que
constituent les présentes Concertations Nationales sur la Santé et l’Action
Sociale, on ne peut s’empêcher d’être
dubitatifs. Les craintes et réticences ne pourront être vaincues, que si
les nouvelles autorités font preuve de
courage et de détermination, pour opérer des ruptures radicales dans
l’amélioration de la gouvernance sanitaire et le renforcement de la gestion
axée sur les résultats. La promotion de la transparence dans la gestion des affaires publiques, la
création d'un environnement favorable au développement des affaires (y compris,
la réglementation des rapports entre les secteurs public et privé) et le
respect de l'Etat de droit font partie intégrante du capital social, qui est un
axe fondamental pour stimuler la croissance économique et réduire les
inégalités.
Il
faut dire, qu’une bonne partie de ces préoccupations a été prise en charge par
les conclusions des Assises Nationales, que les nouvelles autorités gagneraient
à traduire davantage en actes concrets. Cela contribuera à rendre plus crédibles les plans et programmes
initiés et facilitera leur appropriation par les cibles, auxquelles, ils sont
destinés.
Dr Mohamed Lamine LY
Médina-Rasmission
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