SANTE : L’ACTE 3 DE LA DECENTRALISATION MENACE LA STRATEGIE DES SOINS DE SANTE PRIMAIRES

Les autorités sanitaires ont tenu, au cours des derniers mois, plusieurs réunions en vue d’élaborer la contribution du Ministère de la Santé et de l’Action sociale (MSAS)  à l’acte 3 de la décentralisation. Les propositions des fonctionnaires du ministère de la Santé, si elles sont prises en compte, vont aboutir à l’affaiblissement des systèmes locaux de santé et à l’abandon de la stratégie des soins de santé primaires (SSP).

Malgré l’absence de communication des pouvoirs publics sur l’acte 3, (caractérisé depuis le début par l’opacité dans sa conception et la précipitation dans sa mise en œuvre) et dans l’attente désespérée des arrêtés d’application, il est permis de penser que les mesures envisagées seraient les suivantes :

• Les postes de santé et centres de santé vont être gérés par leurs communes d’implantation,
•  Les EPS1 et les EPS2, auparavant gérés par les Conseils régionaux supprimés par l’acte 3, devraient désormais être gérés par les Villes ou les Conseils départementaux, dont les Présidents devraient présider les conseils d’Administration,
• Il serait envisagé la suppression des districts, qui seraient remplacés par des services départementaux de la Santé et de l’Action sociale, dans le souci de répondre à la nouvelle Collectivité locale qu’est le Département,
• Ces services départementaux seraient dirigés par des fonctionnaires de la hiérarchie A ou assimilés, qui ne devraient plus être obligatoirement des médecins, dans un souci de « démédicaliser » la Santé,
• Il a également été suggéré de séparer les fonctions de soins et de gestion, ce qui se traduirait par la suppression du cumul des fonctions de médecin-chef de district (ou chef du service départemental de la Santé et de l’Action sociale) et de médecin-chef du centre de santé de référence,
• Les comités de santé, organes de participation communautaire, devraient disparaître et devraient être remplacés par des comités de développement de la Santé,
• Il a été évoqué la possibilité d’ériger les centres de santé en établissements publics de santé de niveau 1 (EPS1)

Ces mesures qui ne semblent présenter aucune cohérence entre elles, ont occulté l’évaluation des lois sur la décentralisation de 1996.

Par ailleurs, le projet d’ériger les centres de santé en établissements publics de santé couplé à la volonté de supprimer les districts sanitaires conduirait à transposer la crise hospitalière au niveau du système de santé local et sonnerait le glas de la stratégie des soins de santé primaires.

L’ERECTION DES CENTRES DE SANTE EN EPS1

Tout le monde se rappelle du décret n°2010-774 du 15 juin 2010,  qui a consacré l’érection des  centres de santé de référence de 10 districts sanitaires en Etablissements Publics de Santé (EPS) de Niveau1 (Guédiawaye, Rufisque, Touba, Tivaouane, Mbour, Linguère, Kaffrine, Richard-Toll , Sédhiou et Dakar-Sud).

Les pouvoirs publics avaient, à l’époque, avancé, entre autres,  le prétexte  de renforcement du parc hospitalier national. Or, le système hospitalier était  et reste plongé dans une crise profonde. Il faut dire que jusqu’au milieu des années 90, le système hospitalier sénégalais battait de l’aile, victime de la pesante tutelle de l’administration centrale avec une détérioration de la qualité des soins à cause de plateaux techniques obsolètes, de ruptures de stock de médicaments, consommables et réactifs, de conditions d’hôtellerie désastreuses…

C’est à cause de lourdeurs administratives et d’entorses dans les procédures de gestion dans les hôpitaux que la Réforme Hospitalière avait été initiée. En effet, ces travers ont conduit à une inefficacité budgétaire, faisant reposer l’essentiel des dépenses de santé sur les ménages, même dans le secteur dit public. Cela conduisit à l’adoption, en 1998, de la loi portant réforme hospitalière et celle relative à la création, à l’organisation et au fonctionnement des établissements publics de santé.

La Réforme hospitalière avait pour ambition de combiner l'exigence du service public avec l'esprit d'entreprise propre au secteur privé.

Or, la première fausse note de cette nouvelle réforme hospitalière a été le recrutement d’un personnel pléthorique, sur la  base de considérations clientélistes, ce qui allait entraîner des effets pervers avec  une insuffisance des personnels qualifiés,  l’augmentation vertigineuse de personnels non qualifiés et l’explosion de la masse salariale. 

C’est ainsi que, malgré cette réforme, la crise du système hospitalier ne connut aucune accalmie mais plutôt une aggravation manifeste, se traduisant par des grèves cycliques.

Les difficultés étaient liées à un endettement sans précédent des hôpitaux du principalement à de ruineuses politiques de gratuité (plan sésame), mais aussi à des dépassements budgétaires de triste mémoire au niveau des EPS.

Malgré tous ces travers qui avaient donné lieu à une grande Concertation Nationale sur le système hospitalier, les autorités du Ministère en charge de la Santé se refusent encore à réformer la Réforme Hospitalière et persistent dans l’erreur, en projetant d’élargir le parc hospitalier national au détriment  des districts sanitaires.

En réalité, certains décideurs semblent trouver leur compte dans le fonctionnement de ces établissements publics de santé accusés de jouir d’une autonomie de gestion excessive, en y plaçant leurs obligés comme directeurs, sous l’œil complaisant de conseils d’administration ressemblant à s’y méprendre à des caisses de résonnance.

NECESSITE D’ADAPTER LE SYSTEME DE DISTRICT

Il faut rappeler, qu’après la conférence d’Alma-Ata de 1978, le concept de district sanitaire sera légitimé à la conférence de l’OMS tenue du 3 au 7 août 1987 à Hararé (Zimbabwé).

La déclaration issue de ces assises insistait sur le renforcement du district de santé basé sur les soins de santé primaires. Cela impliquait entre autres une approche décentralisée de la gestion des ressources et du processus de planification ainsi que la promotion de la participation communautaire et de l’intersectorialité.

Créé principalement pour combattre l’exclusion des larges masses populaires de l’accès aux soins de santé, même les plus banals, le système de district, ambitionnait, dans la droite ligne de la conférence d’Alma-Ata, d’atteindre l’ambitieux objectif de la « Santé pour Tous », en mettant en œuvre les principes d’équité, d’efficacité, d’efficience, d’autonomie et de solidarité. 

La phase ascendante du système de santé de district allait être interrompue au milieu des années 90, quand survinrent les fameuses lois de la décentralisation, qui allaient consacrer le transfert de la compétence Santé aux collectivités locales, lesquelles n’avaient pas, à l’exception notable de la Ville de Dakar, les capacités technico-administratives pour gérer leurs nouvelles prérogatives.

C’est ainsi que les comités de gestion censés permettre la mise en œuvre pratique du transfert de la compétence Santé n’ont pratiquement pas fonctionné depuis l’adoption des lois de la décentralisation de 1996. De plus, on a pu observer de sérieux dysfonctionnements (retard ou absence totale d’exécution) dans la mise à disposition des budgets décentralisés au niveau des structures de santé.

Malgré la contribution remarquable des systèmes de santé de district à l’accessibilité des masses populaires aux soins essentiels, force est de constater que certaines insuffisances ont été notées surtout pour ce qui est de la prise en charge des maladies non transmissibles, des urgences médicales, chirurgicales et gynéco-obstétricales et aussi en rapport avec la qualité des soins.

Cet état de fait est lié aux facteurs suivants :

• Le déficit de personnels qualifiés particulièrement marqué en zones suburbaine et rurale avec une pléthore d’agents de santé communautaires ;
• La difficulté pour les médecins-chefs de district de combiner les activités préventives et de santé publique avec celles en rapport avec les tâches quotidiennes de prise en charge de soins hospitaliers de qualité
• Le manque d’équipements et de matériel biomédicaux
• Les dysfonctionnements du système d’orientation-recours dus à des structures privilégiant des critères de rentabilité financière sur ceux en rapport à l’accès universel à des soins de qualité,
• Le désengagement de l’Etat, le plus souvent lié à des plans d’ajustement structurel inspirés par le FMI et la BM
• La réticence des médecins à exercer dans les zones rurales
• Les faibles capacités   des collectivités à réaliser leur propre vision.

Concernant les enjeux du financement de la Santé et face à la flambée des coûts auxquels le système de santé doit faire face, l’OMS préconise la mise en place d’une Couverture Sanitaire Universelle, qui dans nos pays comporte une forte composante mutualiste et communautaire.

Si on admet que la couverture sanitaire universelle doit être couplée à la lutte contre la pauvreté et l’exclusion et qu’il y a nécessité d’agir sur les déterminants sociaux (eau potable, assainissement, disponibilité alimentaire, habitat décent…), il devient évident qu’affaiblir les districts sanitaires, clés de voûte de l’approche multisectorielle en santé, revient à compromettre la réussite de la couverture sanitaire universelle.

QUELLES PERSPECTIVES POUR LE DISTRICT SANITAIRE ?

Malgré ces insuffisances, il convient de rappeler que la conférence d’Ouagadougou en 2008 a confirmé que la stratégie du district sanitaire demeurait plus pertinente que jamais. Il faudrait cependant l’adapter au nouveau contexte marqué par la couverture sanitaire universelle. La nécessité d’œuvrer pour la santé communautaire a été réaffirmée, particulièrement  dans les milieux dépourvus en ressources confrontés aux problèmes d’équité et d’accessibilité aux soins les plus aigus.

Il faudra, plus que jamais, veiller au renforcement des systèmes locaux de santé, à l’autonomisation des communautés, ménages et individus qui, de concert avec les professionnels de la santé, jouent un rôle dans la production de la santé.

Seule la stratégie de district permet de responsabiliser les communautés dans la gestion de leur santé, qu’il s’agisse de combattre les maladies transmissibles aiguës ou chroniques ou de prévenir la survenue d’affections non transmissibles et maladies à soins coûteux.

Il ne faut cependant pas perdre de vue la possibilité qu’ont les usagers, surtout en milieu urbain, de choisir les services qui leur conviennent, en faisant abstraction des limites administratives. Cette nouvelle donne interpelle particulièrement les prestataires appelés à faire preuve de davantage de réactivité, d’autant que l’offre de services est de plus en plus diversifiée (structures publiques, privées, informelles, non-gouvernementales, confessionnelles, paramilitaires, d’entreprises…etc.).

Il y a nécessité d’adapter district sanitaire en  milieu urbain, en raison de la diversité de l’offre de services. Cela va nécessiter l’harmonisation des interventions des différents acteurs appelés à s’approprier des objectifs du PNDS.

C’est cela qui justifie l’adoption par les districts sanitaires de diverses stratégies plus ou moins nouvelles (stewardship, supervision, signature de convention, financement basé sur les résultats…).

La coordination entre les différents acteurs (SDSAS, collectivités locales, communauté) va être rendue plus difficile par l’éclatement des pouvoirs de décision : service départemental de la santé et de l’action sociale, préfecture, département en tant que collectivité locale, établissements publics de santé en lieu et place des centres de santé, postes de santé…

La suppression envisagée des comités de santé va compromettre l’autonomisation des communautés, ménages et individus, d’autant que la représentation des usagers, telle qu’elle se fait actuellement est loin de répondre à des normes et principes démocratiques. Il s’agit, le plus souvent, d’une cooptation discrétionnaire de membres d’organisations sans véritable assise locale.

Il serait, à cet égard, intéressant, d’explorer la voie de l’hôpital de district, considéré comme un établissement faisant partie d’un système complet de soins, le district sanitaire. Son rôle résulte de la répartition des tâches au sein du district et il sert de structure de référence aux postes de santé, aux centres de santé secondaires, aux structures privées confessionnelles…etc.

Il peut, dans le cadre  du renforcement des soins de santé primaires et de la promotion de la santé communautaire,  servir de moteur au district sanitaire animé par une équipe-cadre, des infirmiers chefs de postes, assistés de comités de santé et d’organisations communautaires de base.

Des structures telles que les centres de santé de référence des districts de Dakar (Philippe Maguilen Senghor, Nabil Choucair, Gaspard Kamara, Youssou Mbargane Diop) offrant une gamme de services médicaux, gynéco-obstétricaux et de petite chirurgie, à côté de leur rôle de mise en œuvre et de supervision des SSP remplissent toutes les conditions pour devenir non pas des EPS mais des hôpitaux de district.

Dans ces hôpitaux de district dirigés par des cadres médicaux, il pourrait exister un agent comptable particulier et un Conseil d’Administration, présidé par le Chef de la Collectivité locale concernée, dans lequel les acteurs locaux (dont les comités de santé qui devraient se désengager de la gestion financière) seraient mieux représentés aux dépens de personnalités qualifiées cooptés sur des bases obscures et de bureaucrates partisans de la routine administrative.

Les pouvoirs publics devraient revoir les modalités du transfert de la compétence Santé à des Collectivités Locales piégées par la politique politicienne et l’électoralisme primaire et qui doivent encore faire l’apprentissage d’un véritable développement local.

Dr Mohamed Lamine LY

Médina-Rasmission

1. Déclaration de Ouagadougou sur les soins de santé primaires et les systèmes de santé en Afrique : Améliorer la santé en Afrique au cours du nouveau Millénaire ; La Conférence internationale sur les Soins de Santé primaires et les Systèmes de Santé en Afrique
2. Renouveler la stratégie du district sanitaire pour faire avancer la Couverture Sanitaire Universelle en Afrique; Conférence de Dakar - Health for Africa